Россия, Москва
Телефон:
Пн-пт: 09:00—19:00; сб: 09:00—17:00 по предварительной записи
whatsapp telegram vk email

Острый аппендицит. Этиология

Этиология. Острый
аппендицит – воспаление червеобразного
отростка слепой кишки, обусловленное
внедрением в его стенку патогенной
микробной флоры. Основным путем
инфицирования стенки отростка является
эн-терогенный. Гематогенный и лимфогенный
варианты инфицирования встречаются
чрезвычайно редко и не играют решающей
роли в патогенезе заболевания.

Непосредственной
причиной воспаления являются разнообразные
микроорганизмы (бактерии, вирусы,
простейшие), находящиеся в отростке.
Среди бактерий чаще всего (90 %) обнаруживают
анаэробную неспорообразующую флору
(бактероиды и анаэробные кокки). Аэробная
флора встречается реже (6-8 %) и представлена
прежде всего кишечной палочкой,
клебсиеллой, энтерококками и др. (цифры
отражают соотношение содержания
анаэробов и аэробов в химусе толстой
кишки).

К
факторам риска острого аппендицита
относят дефицит пищевых волокон в
стандартной диете, способствующей
образованию плотных кусочков содержимого
химуса – феколитов (каловых камней).

Продолжающаяся
в этих условиях секреция слизи приводит
к тому, что в ограниченном объеме полости
отростка (0,1-0,2 мл) развивается и резко
возрастает внутриполостное давление.
Увеличение давления в полости аппендикса
вследствие растяжения ее секретом,
экссудатом и газом приводит к нарушению
сначала венозного, а затем и артериального
кровотока.

При
нарастающей ишемии стенки отростка
создаются условия для бурного размножения
микроорганизмов. Выработка ими экзо- и
эндотоксинов приводит к повреждению
барьерной функции эпителия и сопровождается
локальным изъязвлением слизистой
оболочки (первичный аффект Ашоффа). В
ответ на бактериальную агрессию
макрофаги, лейкоциты, лимфоциты и другие
иммунокомпетентные клетки начинают
выделять одновременно противовоспалительные
и антивоспалительные интерлейкины,
фактор активации тромбоцитов, адгезивные
молекулы и другие медиаторы воспаления,
которые при взаимодействии друг с другом
и с клетками эпителия в состоянии
ограничить развитие воспаления, не
допустить генерализацию процесса,
появление системной реакции организма
на воспаление.

После
того как воспаление захватывает всю
толщину стенки органа и достигает его
серозной оболочки, в патологический
процесс начинают вовлекаться париетальная
брюшина и окружающие органы. Это приводит
к появлению серозного выпота, который
по мере прогрессирования заболевания
становится гнойным. С течением времени
инфильтрат может рассосаться или
превратиться в абсцесс.

Классификация
аппендицита.

Острый
неосложненный аппендицит:

а)
катаральный (простой, поверхностный),

б)
деструктивный (флегмонозный, гангренозный).

Острый
осложненный аппендицит: перфорация
отростка, аппендикулярный инфильтрат,
абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный,
межкишечный), перитонит, забрюшинная
флегмона, сепсис, пилефлебит.

Хронический
аппендицит (первично-хронический,
резидуальный, рецидивирующий).

Клиническая
картина и диагностика.

Жалобы.
При остром неосложненном аппендиците
в начале болезни внезапно появляется
абдоминальный дискомфорт: ощущение
вздутия, распирания живота, колик или
неопределенной боли в эпигастрии или
в околопупочной области. Отхождение
стула или газов на короткий период
облегчает состояние пациента. С течением
времени (1-3 ч) интенсивность боли
нарастает, меняется ее характер. Вместо
приступообразной, ноющей, колющей
появляется постоянная, жгучая, распирающая,
давящая боль. Как правило, это соответствует
фазе миграции боли из эпигастрия в
правый нижний квадрант живота (симптом
Кохера-Волковича). В этот период резкие
движения, глубокое дыхание, кашель,
тряская езда, ходьба усиливают локальную
боль, которая может заставить больного
принять вынужденное положение (на правом
боку с приведенными к животу ногами).

Локализация
боли в животе часто указывает на место
расположения воспалительного очага в
брюшной полости. Так, боль, сосредоточенная
в лонной области, внизу живота справа
может свидетельствовать о тазовой
локализации отростка. При медиальном
расположении аппендикса боль проецируется
на пупочную область, ближе к середине
живота. Наличие боли в поясничной
области, возможная иррадиация в правую
ногу, промежность, наружные половые
органы при отсутствии патологических
изменений в почке и мочеточнике могут
указывать на расположение воспаленного
отростка позади слепой кишки. Боль в
правом подреберье характерна для
подпеченочной локализации отростка.
Боль в левом нижнем квадранте живота
отмечается очень редко и может возникать
при левостороннем расположении слепой
кишки и отростка.

Боль
в животе при остром аппендиците, как
правило, умеренная, терпимая. При
растяжении червеобразного отростка
гноем (эмпиема) она достигает большой
интенсивности, становится невыносимой,
пульсирующей, дергающей. Гангрена
отростка сопровождается гибелью его
нервных окончаний, что объясняет короткий
период мнимого улучшения состояния за
счет исчезновения самостоятельной боли
в животе. Перфорация отростка
характеризуется резким внезапным
усилением боли с постепенным ее
распространением на другие отделы
живота.

Через
несколько часов после начала “абдоминального
дискомфорта” у большинства больных
(80 %) появляется тошнота, сопровождающаяся
одно- или двукратной рвотой (наблюдается
у 60 % больных, чаще у детей). Тошнота и
рвота у больных аппендицитом возникают
уже на фоне боли в животе. Появление
рвоты до развития болевого синдрома
делает диагноз острого аппендицита
маловероятным.

Как
правило, у большинства больных (90 %)
наблюдается анорексия. В случае, если
аппетит сохраняется, диагноз воспаления
червеобразного отростка проблематичен.

Важным
и постоянным признаком острого аппендицита
является задержка стула (30-40 %), обусловленная
парезом кишечника вследствие
распространения воспалительного
процесса по брюшине. В редких случаях
(12-15 %) больные отмечают жидкий одно либо
двукратный стул или тенезмы

Объективное
исследование

Особенно
характерно появление или усиление боли
в правом нижнем квадранте живота при
повороте на левый бок (симптом Ситковского).
В положении на правом боку боль
уменьшается, поэтому некоторые больные
принимают это положение с приведенными
к животу ногами.

При
неосложненных формах аппендицита язык
влажный, покрыт белым налетом. Сухие
слизистые оболочки внутренней поверхности
щеки и языка указывают на выраженную
дегидратацию, наблюдаемую по мере
развития перитонита. Описано большое
число признаков острого аппендицита.
Не все они имеют одинаковую диагностическую
значимость, основные из них приведены
далее.

При
осмотре живота находят, что конфигурация
его, как правило, не изменена, но иногда
отмечают некоторое вздутие в нижних
отделах, вызванное умеренным парезом
слепой и подвздошной кишки. Реже наблюдают
асимметрию живота, обусловленную
защитным напряжением мышц в правом
нижнем квадранте.

При
перкуссии живота у многих больных
удается определить умеренный тимпанит
над правой подвздошной областью, часто
распространяющийся на весь гипогастрий.
У 60 % больных сотрясение воспаленной
брюшины при перкуссии в правом нижнем
квадранте живота вызывает резкую
болезненность (симптом Раздольского),
в большинстве случаев соответствующую
локализации источника воспаления.

Пальпация
живота позволяет обнаружить два наиболее
важных симптома острого аппендицита –
локальную болезненность и напряжение
мышц брюшной стенки в правой подвздошной
области. Поверхностную пальпацию следует
начинать в левой подвздошной области,
последовательно проводя по всем отделам
(против часовой стрелки), и заканчивать
в правой подвздошной.

“Ключом”
к диагнозу острого аппендицита,
“симптомом, спасшим жизни миллионам
больных”, является защитное напряжение
мышц брюшной стенки. Необходимо различать
степень напряжения мышц брюшной стенки:
от небольшой резистентности до ярко
выраженного напряжения и, наконец,
“доскообразный живот”.

Скольжение
рукой по брюшной стенке через рубашку
в направлении от эпигастрия к лонной
области позволяет обнаружить (в 60-70 %)
зону кожной гипертензии (болезненности)
в правой подвздошной области (симптом
Воскресенского
).

Для
определения болевых симптомов проводят
глубокую пальпацию живота. Ее начинают,
так же как и поверхностную, с левой
стороны вдали от места проецируемой
боли. Одним из наиболее информативных
признаков является симптом Щеткина-Блюмберга
(медленное глубокое надавливание на
брюшную стенку всеми сложенными вместе
пальцами кисти не влияет на самочувствие
пациента, тогда как в момент быстрого
отнятия руки больной отмечает появление
или резкое усиление боли). При остром
аппендиците симптом Щеткина-Блюмберга
положителен в той части брюшной стенки,
которая ближе всего располагается к
червеобразному отростку. Симптом
обусловлен сотрясением воспаленной
брюшины и не является специфическим.
Нередко (40 %) обнаруживают появление или
усиление боли в правой подвздошной
области при резком, отрывистом кашле
(симптом Кушниренко).

Сотрясение
внутренних органов происходит и при
симптоме Ровсинга
:
надавливание левой рукой на брюшную
стенку в левой подвздошной области
соответственно расположению нисходящей
части ободочной кишки, а правой – на ее
вышележащую часть (толчкообразно)
вызывает появление или усиление боли
в правой подвздошной области.

При
повороте больного на левый бок
червеобразный отросток становится
более доступным для пальпации вследствие
смещения влево большого сальника и
петель тонкой кишки. При пальпации в
этом положении в правой подвздошной
области отмечают появление или усиление
болезненности (положительный симптом
Бартомье
).

Если
в положении больного на левом боку
кистью правой руки медленно сместить
петли кишечника снизу вверх и слева
направо, а затем во время выдоха резко
убрать руку, внутренние органы под
влиянием силы тяжести смещаются в
исходное положение. Это приводит не
только к сотрясению внутренних органов
и воспаленной брюшины, но и к натяжению
брыжейки отростка, что провоцирует при
остром аппендиците резкую боль в правой
подвздошной области.

Если
воспаленный отросток предлежит к правой
подвздошно-поясничной мышце (m. ileopsoas),
то пальпация правой подвздошной области
в момент подъема больным выпрямленной
в коленном суставе правой ноги будет
вызывать резкую болезненность (симптом
Образцова).

При
осторожном обследовании больного в
типичном случае можно определить
наиболее болезненную точку. Обычно она
располагается на границе между средней
и наружной третями линии, соединяющей
пупок и правую передневерхнюю ость
(точка Мак-Бернея) или на границе между
средней и правой третью линии, соединяющей
2 передневерхние ости подвздошных костей
(точка Ланца).

Физикальное
обследование следует завершить ректальным
исследованием. При расположении
воспаленного отростка на дне
пузырно-прямоки-шечного (маточно-прямокишечного)
углубления можно установить резкую
болезненность правой и передней стенок
кишки, что часто позволяет поставить
окончательный диагноз.

Лабораторная
и инструментальная диагностика.

Чаще
всего (90 %) обнаруживают лейкоцитоз более
10 х 109/л, у 75 % больных лейкоцитоз достигает
значения 12 х 109/л и более. Кроме того, у
90 % больных лейкоцитоз сопровождается
сдвигом лейкоцитарной формулы влево,
при этом у 2/3 больных обнаруживают более
75 % нейтрофилов.

В
анализе мочи у 25 % больных обнаруживают
незначительное количество эритроцитов
и лейкоцитов, что обусловлено
распространением воспаления на стенку
мочеточника (при ретроцекальном
ретроперитонеальном расположении
отростка) или мочевого пузыря (при
тазовом аппендиците).

В
ряде случаев целесообразно прибегать
к лучевым методам диагностики (обзорная
рентгеноскопия органов грудной клетки
и брюшной полости, УЗИ, компьютерная
томография).

При
обзорной рентгеноскопии органов брюшной
полости у 80 % больных можно выявить один
или несколько косвенных признаков
острого аппендицита: уровень жидкости
в слепой кишке и терминальном отделе
подвздошной кишки (симптом “сторожащей
петли”), пневматоз подвздошной и
правой половины ободочной кишки,
деформация медиального контура слепой
кишки, нечеткость контура m. ileopsoas.
Значительно реже выявляют рентгенопозитивную
тень калового камня в проекции
червеобразного отростка. При перфорации
аппендикса иногда обнаруживают газ в
свободной брюшной полости.

При
остром аппендиците воспаленный отросток
идентифицируют по данным УЗИ более чем
у 90 % больных. Его прямыми отличительными
признаками являются увеличение диаметра
червеобразного отростка до 8-10 мм и более
(в норме 4-6 мм), утолщение стенок до 4-6 мм
и более (в норме 2 мм), что в поперечном
сечении дает характерный симптом
“мишени” (“кокарды”). Косвенными
признаками острого аппендицита считают
ригидность отростка, изменение его
формы (крючковидная, S-образная), наличие
конкрементов в его полости, нарушение
слоистости его стенки, инфильтрация
брыжейки, обнаружение скопления жидкости
в брюшной полости. Точность метода в
руках опытного специалиста достигает
95 %.

Лапароскопические
признаки острого аппендицита можно
также разделить на прямые и косвенные.
К прямым признакам относят видимые
изменения отростка, ригидность стенок,
гиперемию висцеральной брюшины,
мелкоточечные кровоизлияния на серозном
покрове отростка, наложения фибрина,
инфильтрация брыжейки. Непрямые признаки
– наличие мутного выпота в брюшной
полости (чаще всего в правой подвздошной
ямке и малом тазу), гиперемия париетальной
брюшины в правой подвздошной области,
гиперемия и инфильтрация стенки слепой
кишки.

Лечение:
аппендэктомия

Острый аппендицит
– самое распространенное хирургическое заболевание. Из каждых 200-250 человек населения ежегодно один заболевает острым аппендицитом. Женщины болеют в 2- 3 раза чаще мужчин. В России ежегодно выполняют более 1 млн. аппендэктомий. Послеоперационная летальность составляет 0,2- 0,3%, причем ее причиной чаще всего являются осложнения, раз­вившиеся у больных, оперированных в поздние сроки от начала заболевания. В связи с этим необходима постоянная санитарно-просветительная работа с населением, целью которой является пропаганда среди населения необходимости раннего обращения за медицинской помощью при болях в животе, отказ от самолечения.

Этиология и патогенез острого аппендицита

В результате дисфункции нервно-регуляторного аппарата червеобразного отростка в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к трофическим изменениям в червеобразном отростке.

Дисфункцию нервно-регуляторного аппарата могут вызвать три группы факторов.

1. Сенсибилизация (аллергический компонент – пищевая ал­лергия, глистная инвазия).

2. Рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря).

3. Непосредственное раздражение (инородные тела в червеоб­разном отростке, каловые камни, перегибы).

Примерно в 1/3 случаев острый аппендицит обусловлен обструк­цией просвета червеобразного отростка каловыми камнями (фекалитами), инородными телами, глистами и др. Фекалиты обнару­живают почти у 40% больных простым аппендицитом, у 65% больных с деструктивным аппендицитом и у 99% больных перфора-тивным аппендицитом. При обструкции проксимального отдела червеобразного отростка в его дистальной части продолжается секреция слизи, что приводит к значительному повышению внутри-просветного давления и нарушению кровообращения в стенке черве­образного отростка.

Дисфункция нервно-регуляторного аппарата приводит к спазму мышц и сосудов червеобразного отростка. В результате нарушений кровообращения в червеобразном отростке происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье червеоб­разного отростка, скапливающееся в нем содержимое растягивает его, давит на стенку отростка, еще больше нарушая ее трофику. Слизистая оболочка в результате этого теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда есть в его просвете (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки и другие микробы). Они внедряются в стенку червеобразного отрост­ка, и возникает воспаление. Острый аппендицит является, следо­вательно, неспецифическим воспалительным процессом.

Когда воспалительный процесс захватывает всю толщу стенки червеобразного отростка, в процесс вовлекаются окружающие тка­ни. Появляется серозный выпот, который затем становится гной­ным. Распространяясь по брюшине, процесс приобретает характер разлитого гнойного перитонита. При благоприятном течении за­болевания из экссудата выпадает фибрин, который склеивает, петли кишок и сальник, отграничивая очаг воспаления. Подобное от­граничение вокруг червеобразного отростка называют аппендику­лярным инфильтратом.

Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноить­ся. При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный гнойник, который может прорваться в сво­бодную брюшную полость (что ведет к разлитому перитониту), в кишку, в забрюшинное пространство, может осумковываться и вести к септикопиемии. Очень редко такой гнойник может про­рваться наружу через переднюю брюшную стенку. При прорыве гнойника в забрюшинное пространство возникает флегмона забрюшинной клетчатки.

Редким осложнением является пилефлебит (тромбофлебит во­ротной вены) с последующим развитием гнойников в ткани печени. Пилефлебит выявляют у 0,05% больных острым аппендицитом.

Классификация острого аппендицита (по В. И. Колесову)

1. Аппендикулярная колика.

2. Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит.

3. Деструктивный аппендицит: флегмонозный, гангренозный, перфоративный.

4. Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, разлитой гнойный перитонит, прочие осложнения острого аппендицита (пилефлебит, сепсис и др.)

Патологическая анатомия острого аппендицита

При аппендикулярной колике
каких-либо изменений в червеобразном отростке обнаружить не удается.

Простой (катаральный) аппендицит.
При вскрытии брюшной полости иногда виден прозрачный серозный выпот (экссудат), не имеющий запаха. Червеобразный отросток несколько утолщен, слегка напряжен, серозная оболочка его гиперемирована. Сли­зистая оболочка утолщена, набухшая, рыхлая, гиперемирована, иногда на ней видны небольшие изъязвления – очаги деструкции эпителия. Эти изменения наиболее выражены у верхушки черве­образного отростка. В результате катарального воспаления в просвете отростка скапливается слизь. При гистологическом иссле­довании на слизистой оболочке обнаруживают небольшие участки деструкции эпителия, вокруг которых ткани инфильтрированы лейкоцитами, а на поверхности их имеется фибринозный налет.

От этого очага деструкции эпителия слизистой оболочки про­цесс быстро распространяется как в толщу червеобразного отростка на все его слои, так и на протяжении – от верхушки отростка к его основанию. Воспаление приобретает гнойный характер, т. е. раз­вивается флегмонозный аппендицит.
При этом экссудат в брюшной полости бывает серозным или гнойным, брюшина подвздошной ямки становится тусклой, мутной, т. е. процесс выходит за пределы отростка. Червеобразный отросток резко утолщен и напряжен, гиперемирован и покрыт фибринозным налетом. В просвете от­ростка при флегмонозном воспалении имеется гной. Если отток из червеобразного отростка полностью перекрыт, то в его замкнутой полости скапливается гной – образуется эмпиема отростка, при которой он имеет колбовидную форму, резко напряжен.

При гистологическом исследовании флегмонозно измененного червеобразного отростка хорошо заметно утолщение его стенки, плохая дифференцировка слоев, с их выраженной лейкоцитарной инфильтрацией. На слизистой оболочке видны изъязвления.

Следующей стадией процесса является гангренозный аппенди­цит,
при котором происходит омертвение участков стенки или всего червеобразного отростка. Гангренозный аппендицит является следствием тромбоза сосудов брыжейки червеобразного отростка. В брюшной полости серозный или гнойный выпот, нередко с резким неприятным запахом. Отросток имеет грязно-зеленый цвет, но чаще снаружи гангренозных изменений не видно. Имеется некроз слизистой оболочки, которая может быть поражена на всем протя­жении или на отдельных участках, чаще в дистальных отделах.

При гистологическом исследовании определяют некроз слоев стенки отростка, кровоизлияния в его стенке. При гангренозном аппендиците происходит вовлечение в воспалительный процесс окружающих червеобразный отросток органов и тканей. На брю­шине появляются кровоизлияния, она покрыта фибринозным нале­том. Петли кишок и сальник спаиваются между собой.

Для развития гангренозного аппендицита не обязательно воз­никновение флегмонозной формы воспаления, ведущей к тромбозу сосудов стенки отростка (вторичная гангрена). При тромбозе или резко выраженном спазме сосудов червеобразного отростка может сразу произойти его омертвение (первичная гангрена), изредка сопровождающееся самоампутацией отростка.

Гнойное расплавление участков стенки червеобразного отросткапри флегмонозном аппендиците или некроз при гангренозном при­водят к прободению его, т. е. к развитию перфоративного аппенди­цита
, при котором содержимое отростка изливается в брюшную полость, что ведет к развитию ограниченного или разлитого пери­тонита. Таким образом, отличительной особенностью перфоратив­ного аппендицита является наличие сквозного дефекта стенки отростка. При этом гистологические изменения в червеобразном отростке соответствуют флегмонозному или гангренозному аппен­дициту.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Острый аппендицит. Этиология. Патогенез. Классификация. Патоморфология различных форм острого аппендицита.

Острый аппендицит – острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка.

Этиология.
Единого мнения о возникновении острого аппендицита не существует. Имеется ряд теорий, объясняющих причины заболевания и его патогенез. Наиболее известны механическая
(теория застоя), инфекционная
и ангионевротическая
теории.

Механическая
теория указывает на роль в развитии острого аппендицита инородных тел, перегибов и рубцовых сужений червеобразного отростка. Но эти факторы бывают далеко не у всех больных.

Инфекционная
теория правильно указывает на роль инфекции и первичного аффекта, но не объясняет, что является толчком к активизации инфекции, неизменно существующей в просвете червеобразного отростка. Глистная инвазия и ангина имеют несомненное, но не абсолютное значение в генезе заболевания.

Ангионевротическая
теория говорит о неврогенных спазмах сосудов и о первичном тромбозе a. appendicularis или её ветвей.

Однако, скорее всего, имеет место сочетание этих факторов. То есть, основными звеньями патогенеза острого аппендицита являются нейрососудистый фактор, воспалительная реакция и инфекция. Каждый из них может играть как главную роль пускового механизма, так и вторичную. Однако, не существует острых аппендицитов, в которых бы эти три фактора или какой-то из них не присутствовали.

Патогенез.
Начинается заболевание с какого-либо из вышеперечисленных факторов, затем происходит присоединение остальных.

Классификация.

В.И. Колесов (1959):

1) Аппендикулярная колика

2) Простой аппендицит (поверхностный, катаральный)

3) Деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный)

4) Осложненный аппендицит (Аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, локальный или разлитой перитонит и др.)

Патоморфология.

Катаральный
аппендицит (простой, поверхностный). Выпота в брюшную полость может не быть или его мало. Он прозрачен, без запаха. Брюшина не изменена или слегка гиперемирована. Все изменения строго локализованы в червеобразном отростке. Он на всём протяжении или на ограниченном участке (обычно дистальном) гиперемирован, плотноват наощупь, слегка отёчен. Просвет отростка может быть пустым или содержит слизь, каловые камни, инородные тела. Брыжейка не изменена или слегка отёчна и гиперемирована. Микроскопически – лейкоцитарные инфильтраты в поражённых отделах отростка. Иногда можно обнаружить дефект слизистой (первичный аффект Ашоффа), покрытый фибрином и клеточными элементами.

Флегмонозный
аппендицит. Выпот может быть серозным, серозно-фибринозным, серозно-гнойным. При перфорации отростка появляется зловонный каловый запах. Червеобразный отросток резко увеличен в объёме, багрово-красного цвета, напряжён, покрыт слизеподобными наложениями фибрина. Часто, местами, через серозную оболочку просвечивает белесовато-желтоватый гной. При микроскопии выявляется лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв червеобразного отростка, которые вследствие пропитывания их гноем, дифференцировать невозможно.

Гангренозный
аппендицит. Изменения в брюшной полости те же, что и при флегмонозном аппендиците, но гораздо более выражены. Выпот мутный, с ихорозным гнилостным запахом. Иногда отросток окутывается сальником, что предупреждает генерализацию процесса. Червеобразный отросток частично или полностью чёрного, бурого, буро-зелёного, чёрно-багрового или грязно-серого цвета. Стенка его дряблая, с наложениями. Гангренозный аппендицит часто бывает прободным и тогда видно, как из отверстия в его стенке в брюшную полость изливаются зловонные каловые массы. При микроскопии обнаруживаются обширные очаги некроза с колониями бактерий, кровоизлияния, тромбы в сосудах. Местами можно увидеть очаги флегмонозного воспаления. Слизистая оболочка на всём протяжении изъязвлена. Покровный эпителий слущен. Как правило, наиболее выражены деструктивные изменения вплоть до перфорации в дистальной части органов.

Острый флегмонозный аппендицит. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика.

Флегмонозный аппендицит. Это разлитое или отграниченное гнойное воспаление всех слоев червеобразного отростка. Клиническая картина
более выраженная, чем при простом аппендиците. Появившаяся в правой подвздошной области боль постепенно усиливается. Язык суховат, при пальпации отмечается резкая болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, которое может распространяться на всю половину живота. Симптом Щеткина – Блюмберга резко положительный. В различной степени могут быть положительными симптомы Воскресенского, Ситковского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона и др.

Диагностика
.
Выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево.

Флегмонозно измененный червеобразный отросток резке утолщен, гиперемирован, покрыт фибринозно-гнойным налетом, в просвете находится гной. Скопление гноя в замкнутой полости отростка называется эмпиемой. При флегмонозном аппендиците в брюшной полости содержится мутный или гнойный выпот.

Микроскопически при флегмонозном аппендиците:

1) отмечается выраженная лейкоцитная инфильтрация всех слоев отростка;

2) слизистая оболочка местами разрушена;

3) наблюдаются воспалительные изменения со стороны брыжейки отростка сальника, брюшины, жировых подвесков;

4) париетальная брюшина обычно полнокровна;

5) имеется массовое выхождение нейтрофильных лейкоцитов в ткани.

Диф. диагноз
.
Острый аппендицит необходимо дифференцировать от:

1) острых заболеваний желудка – острого гастрита, пищевых токсикоинфекций, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;

2) некоторых острых заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы (острый холецистит, желчнокаменная болезнь, острый панкреатит, острый холецистопанкреатит);

3) некоторых заболеваний кишечника (острый энтерит или энтероколит, острый илеит, острый дпвертикулит и его перфорация, острая кишечная непроходимость);

4) некоторых заболеваний женской половой сферы (острое воспаление слизистой и стенки матки, пельвеоперитонит, внематочная беременность, разрыв яичника, перекрученная киста яичника);

5) урологических заболеваний (почечнокаменная болезнь, почечная колика, пиелит);

6) других заболеваний, симулирующих острый аппендицит (острый диафрагмальныи плеврит и плевропневмония – правосторонняя нижнедолевая, заболевания сердца).

Лечение
. Оперативное. Можно лапараскопически.

Обусловленное внедрением в его стенку патогенной микроб­ной флоры. Основным путем инфицирования стенки отростка является энтерогенный. Гематогенный и лимфогенный варианты инфицирования встречаются чрезвычайно редко и не играют решающей роли в патогенезе заболевания.

Классификация:
Большинством хирургов принята следующая классификация аппенди¬цита.

1. Острый неосложненный аппендицит:

а) катаральный (простой, поверхностный),

б) деструктивный (флегмонозный, гангренозный).

2. Острый осложненный аппендицит: перфорация отростка, аппендику¬лярный инфильтрат, абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный, межкишеч¬ный), перитонит, забрюшинная флегмона, сепсис, пилефлебит.

3. Хронический аппендицит (первично-хронический, резидуальный, реци¬дивирующий).

Классификация острого аппендицита
(В.С. Савельев, 1986)

Катаральный аппендицит

Флегмонозный аппендицит

Гангренозный аппендицит

Перфоративный аппендицит

При Катаральном аппендицит: Отек червеобразного отростка (нарушение микроциркуляции)Гиперемия (сосудистое полнокровие) Нарушение целостности слизистой оболочки

Флегмонозный аппендицит:Распространение инфекции на все слои кишечной стенки Отек распространяется в брюшную полость,На серозной оболочке фибриновые наложения

Гангренозный аппендицит:Некроз кишечной стенки на фоне флегмонозного воспаления, Бактериально загрязненный выпот в брюшной полости

Этиология.

Непосредственной причиной воспаления являются разнообразные мик­роорганизмы (бактерии, вирусы, простейшие), находящиеся в отростке. Среди бактерий чаще всего (90%) обнаруживают анаэробную неспорообразуюшую флору (бактероиды и анаэробные кокки). Аэробная флора встреча­ется реже (6-8%) и представлена прежде всего кишечной палочкой, клебсиеллой, энтерококками и др. (цифры отражают соотношение содержания анаэробов и аэробов в химусе толстой кишки).

Продолжающаяся в этих условиях секреция слизи приводит к тому, что в ограниченном объеме полости отростка (0,1-0,2 мл) развивается и резко возрастает внутриполостное давление. Увеличение давления в полости ап¬пендикса вследствие растяжения ее секретом, экссудатом и газом приводит к нарушению сначала венозного, а затем и артериального кровотока.

При нарастающей ишемии стенки отростка создаются условия для бур¬ного размножения микроорганизмов. Выработка ими экзо- и эндотокси¬нов приводит к повреждению барьерной функции эпителия и сопровож¬дается локальным изъязвлением слизистой оболочки (первичный аффект Ашоффа). В ответ на бактериальную агрессию макрофаги, лейкоциты, лимфоциты и другие иммунокомпетентные клетки начинают выделять од¬новременно противовоспалительные и антивоспалительные интерлейки-ны, фактор активации тромбоцитов, адгезивные молекулы и другие ме¬диаторы воспаления, которые при взаимодействии друг с другом и с клет¬ками эпителия в состоянии ограничить развитие воспаления, не допустить генерализацию процесса , появление системной реакции организма на воспаление.

Клиника:
Клиническая картина острого аппендицита вариабельна и зависит от степени воспалительных изменений в стенке отростка, особенностей локализации аппендикса в брюшной по­лости, возраста, физического состояния больных, их реактивности, наличия или отсутствия осложнений сопутствующих заболеваний.

Считают, что для острого аппендицита свойственна определенная после¬довательность в появлении симптомов:

1) боль в эпигастрии или околопупочной области;

2) анорексия, тошнота, рвота;

3) локальная болезненность и защитное напряжение мышц при пальпа¬ции живота в правой подвздошной области;

4) повышение температуры тела;

5) лейкоцитоз.
Жалобы.
При остром неосложненном аппендиците в начале болезни внезапно появляется абдоминальный дискомфорт: ощущение вздутия, распирания живота, колик или неопределенной боли в эпигастрии или в околопупочной области. Отхождение стула или газов на короткий период облегчает состояние пациента. С течением времени (1-3 ч) интенсив­ность боли нарастает, меняется ее характер. Вместо приступообразной, ноющей, колющей появляется постоянная, жгучая, распирающая, давя­щая боль. Как правило, это соответствует фазе миграции боли из эпигаст-рия в правый нижний квадрант живота (симптом Кохера-Волковича). В этот период резкие движения, глубокое дыхание, кашель, тряская езда, ходьба усиливают локальную боль, которая может заставить больного при­нять вынужденное положение (на правом боку с приведенными к животу ногами).

Алгоритм обследования

: Опрос Системный осмотр Детальное обследование органов брюшной полости с проведением специальных проб Применение дополнительных лабораторных и инструментальных методов обследования (лапароскопия, УЗИ)

При обзорной рентгеноскопии
органов брюшной полости у 80% боль­ных можно выявить один или несколько косвенных признаков острого ап­пендицита: уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе под­вздошной кишки (симптом “сторожащей петли”), пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки, деформация медиального контура слепой кишки, нечеткость контура m. ileopsoas. Значительно реже выявляют рентгенопозитивную тень калового камня в проекции червеобразного отро­стка. При перфорации аппендикса иногда обнаруживают газ в свободной брюшной полости. Лапароскопические

признаки острого аппендицита можно также разде­лить на прямые и косвенные. К прямым признакам относят видимые изме­нения отростка, ригидность стенок, гиперемию висцеральной брюшины, мелкоточечные кровоизлияния на серозном покрове отростка, наложения фибрина, инфильтрация брыжейки. Непрямые признаки – наличие мутно­го выпота в брюшной полости (чаще всего в правой подвздошной ямке и малом тазу), гиперемия париетальной брюшины в правой подвздошной об­ласти, гиперемия и инфильтрация стенки слепой кишки.

  1. Особенности клиники в зависимости от варианта положения червеобразного отростка. Особенности проявлений острого аппендицита у детей , беременных женщин и стариков. Методы диагностики их результативность

Самым частым вариантом атипических форм является ретроцекальный аппендицит. В этом случае отросток может тесно предле­жать к правой почке, мочеточнику, поясничным мышцам. Заболевание на­чинается обычно с боли в эпигастрии или в правой половине живота. Если происходит ее миграция, то она локализуется в правой боковой или пояс­ничной области. Боль постоянная малоинтенсивная, как правило, усилива­ется при ходьбе и движении в правом тазобедренном суставе. Развивающая­ся контрактура правой подвздошно-поясничной мышцы может приводить к хромоте на правую ногу. Тошнота и рвота бывают реже, но раздражение купола слепой кишки обусловли­вает возникновение 2-3-кратного жидкого и кашицеобразного стула. Ир­ритация почки или стенки мочеточника приводит к возникновению дизу­рии. При объективном исследовании
отмечают отсутствие ключевого сим­птома – повышения тонуса мышц передней брюшной стенки, но выявляют ригидность поясничных мышц справа. Зона максимальной болезненности локализуется около гребня подвздошной кости или в правой боковой облас­ти живота. Симптом Щеткина-Блюмберга на передней брюшной стенке сомнителен, его можно вызвать лишь в области правого поясничного тре­угольника (Пти). Характерными для ретроцекального аппендицита являют­ся симптом Образцова и болезненность при перкуссии и пальпации пояс­ничной области справа. При исследовании лабораторных
данных следует обратить внимание на анализ мочи, где обнаруживают лейкоциты, свежие и выщелоченные эритроциты.

Низкое или тазовое расположение
отростка у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Отрос­ток может располагаться или над входом в малый таз, или на дне прямоки­шечно-пузырного (маточного) углубления, непосредственно в полости ма­лого таза. В этих условиях боль часто начинается по всему животу, а затем локализуется в первом случае – в лонной области, реже – в левой паховой; во втором – над лоном либо в правой подвздошной области, непосредст­венно над паховой складкой.

Близость воспаленного отростка к прямой кишке и мочевому пузырю не­редко вызывает императивный , частый, жидкий стул со слизью (тенезмы), а также учащенное болезненное мочеиспускание (дизурию). Живот при осмотре правильной формы, участвует в акте дыхания. Сложность диагности­ки в том, что напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга могут отсутствовать. Диагноз уточняется при ректальном исследовании, по­скольку уже в первые часы обнаруживают резкую болезненность передней и правой стенок прямой кишки (симптом Куленкампффа). В связи с частым ранним отграничением воспалительнго процесса тем­пературная и лейкоцитарная реакции при тазовом аппендиците выражены слабее, чем при типичной локализации отростка.

Медиальное расположение
отростка встречается у 8-10% больных с атипичными формами аппендицита. При этом отросток смещен к средней линии и располагается близко к корню брыжейки тонкой кишки. Именно поэтому аппендицит при срединном расположении органа харак­теризуется бурным развитием клинических симптомов.

Боль в животе вначале носит разлитой характер, но затем локализуется в области пупка или правом нижнем квадранте живота, сопровождаясь мно­гократной рвотой и высокой лихорадкой. Локальная болезненность, напря­жение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга наиболее ярко выра­жены около пупка и справа от него. Вследствие рефлекторного раздражения корня брыжейки рано возникает и быстро нарастает вздутие живота из-за пареза кишечника. На фоне увеличивающейся дегидратации появляется ли­хорадка.

При подпеченочном варианте
острого аппендицита боль, первоначально появившаяся в подложечной области, перемещается затем в правое подреберье, обычно локализуясь латеральнее проекции желчного пузыря – по переднеподмышечной линии. Пальпация этой области позволяет установить напряжение широких мышц живота, сим­птомы раздражения брюшины, иррадиацию боли в подложечную область. Симптомы Ситковского, Раздольского, Ровсинга бывают положительными. Верифицировать высокое расположение купола слепой кишки можно при об­зорной рентгеноскопии органов брюшной полости. Полезную информацию может дать УЗ И.

Левосторонний острый аппендицит
наблюдают крайне ред­ко. Эта форма обусловлена обратным расположением внутренних органов или избыточной подвижностью правой половины ободочной кишки. Кли­нические проявления заболевания отличаются только локализацией всех местных признаков аппендицита в левой подвздошной области. Диагности­ка заболевания облегчается, если врач обнаруживает декстракардию и рас­положение печени в левом подреберье.

Острый аппендицит у детей
имеет клинические особенности в младшей возрастной группе (до 3 лет). Незаконченное созревание иммунной системы и недоразвитие большого сальника способствуют быстрому развитию деструктивных изменений в червеобразном отростке. Отличительным признаком развития болезни является преобладание об­щих симптомов над местными. Клиническим эквивалентом боли у детей младшего возраста считают изменение их поведения и отказ от приема пи­щи. Первым объективным симптомом часто бывает лихорадка и многократная рвота. отмечают частый жидкий стул, который вместе со рвотой приводит к развитию ранней дегидратации.

При осмотре обращают внимание на сухость слизистых оболочек полос­ти рта и тахикардию свыше 100 ударов в 1 мин. Осмотр живота целесообразно проводить в состоянии медикаментозного сна. С этой целью ректаль-но вводят 2% раствор хлоргидрата из расчета 10 мл/год жизни больного. Осмотр во сне позволяет выявить провоцируемую боль , проявляющуюся сгибанием правой ноги в тазобедренном суставе и попыткой оттолкнуть ру­ку хирурга (симптом “правой ручки и правой ножки”). Кроме того, обнару­живают мышечное напряжение, которое во время сна удается дифференци­ровать от активной мышечной защиты. Ту же реакцию, что и пальпация жи­вота, вызывает и перкуссия передней брюшной стенки, проводимая слева направо. В крови у детей до 3 лет обнаруживают выраженный лейкоцитоз (15-18 10 9 /л) с нейтрофильным сдвигом.

У больных пожилого и старческого возраста
, стертость клини­ческих проявлений острого аппендицита, с другой – преобладание деструк­тивных форм.

Заболевание прогрессирует с большой скоростью

Симптомокомплекс имеет стертую картину (не выражено напряжение мышц при положительных симптомах Воскресенского и Ситковского; формула крови изменяется незначительно)

Гангрена отростка может развиться через 6-12 часов от начала заболевания

При обследовании следует обратить внимание на выраженное общее не­домогание, сухость слизистых оболочек полости рта на фоне вздутия живо­та, обусловленного парезом кишечника. Хотя вследствие возрастной релак­сации брюшной стенки мышечное напряжение над очагом поражения вы­ражено незначительно, кардинальный симптом – локальную болезнен­ность при пальпации и перкуссии над местом расположения червеобразного отростка – обычно выявляют. Часто симптомы Щеткина-Блюмберга, Вос­кресенского, Ситковского, Ровсинга выражены нечетко, имеют стертую форму. Температура тела даже при деструктивном аппендиците остается нормальной или повышается до субфебрильных значений. Количество лей­коцитов также нормально или повышено до 8-12* 10 9 /л, нейтрофильный сдвиг не выражен. У стариков чаще, чем у лиц среднего возраста, возникает аппендикулярный инфильтрат, характеризующийся медленным вялотеку­щим течением.

Острый аппендицит у беременных
1) изм-ся положение ч.о. (за счет увеличения матки)

2) трудно определить напряжение мышц, т.к. матка их растягивает

3) берем. женщина при обследов. наход-ся в положении на левом боку (матка при этом смещ-ся влево и правая подвздошная область освобожд-ся при пальпации) + per rectum.

4) Труден диагноз в родах

5) Воспалительный экссудат легко распр-ся по всем отделам брюшной полости, т.к. ч.о. оттеснен кверху беременной маткой , лежит свободно между петлями кишек, большой сальник оттеснен кверху – условие для перитонита.

6) Можно удалить маточную трубу вместо ч.о.

7) После операции м.б. выкидыш.

8) Во втором триместре беременности гидратация тканей значительно увелич-ся, поэтому рана заживает труднее.

Не выражены симптомы Щеткина-Блюмберга и Воскресенского (матка прикрывает купол слепой кишки), изменение формулы крови может быть физиологическимВыражен симптом Бартомье-Михельсона Особ-ти течения острого аппендицита у беременных (как правило, с 4 мес. берем-ти):

  1. Лечение острого аппендицита, показания и противопоказания к аппендэктомии, выбор метода обезболивания и оперативного доступа. Подготовка больных к операции, ведение послеоперационного периода.

Лечение.

Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в воз­можно более раннем удалении червеобразного отростка. В целях профилактики гнойно-септических осложнений всем больным до и после операции вводят антибиотики широкого спектра действия, воз­действующие как на аэробную, так и на анаэробную флору. При неосложненном аппендиците наиболее эффективными препаратами считают цефалоспорины 4-го поколения (“Зинацеф”, “Цефуроксим”) в сочетании с лин-козамидами (“Далацин”, “Клиндамицин”) или метронидазолом (“Метрогил”, “Трихопол”). При осложненном остром аппендиците целесообразно назна­чать карбопенемы (“Тиенам”, “Имипенем”, “Меронем”) или уреидопенициллин.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ
комплекс признаков

Типичная клиническая картина возникновения болей в животе

Боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при проведении проб

Наличие перитонеальных симптомов

Реактивные изменения со стороны крови

Признаки кишечной непроходимости

Ультразвуковые и рентгенологические признаки воспаления червеобразного отростка

Противопоказаний
к аппендэктомии не существует, кроме случаев агонального состояния больного, когда проведение операции уже не целесообразно. Проти­вопоказанием к лапароскопии служит беременность. Однако при использо­вании безгазового метода (отсутствие инсуффляции газа в брюшную по­лость) она проста и безопасна.

Экстренность вмешательства не предполагает достаточного времени для подготовки пациента
, поэтому обычно проводится необходимый минимум обследований (общий анализ крови, мочи, коагулограмма, консультации узких специалистов, УЗИ, рентген). Женщинам для исключения острой патологии придатков матки необходим осмотр гинеколога, возможно – с ультразвуковым исследованием. При высоком риске тромбоза вен конечностей, последние бинтуются перед операцией эластичными бинтами.

Перед операцией катетеризируеся
мочевой пузырь, удаляется содержимое из желудка, если больной ел позднее 6 часов перед операцией, при запорах показана клизма. Подготовительный этап должен длиться не более двух часов.

Аппендэктомию
выполняют под общим (внутривенным или эндотрахе-альным) или под местным обезболиванием. Ее проводят открытым или ла­пароскопическим методом. При лапароскопической аппендэктомии изме­няется только оперативный доступ. Методика удаления отростка такая же, как при обычной операции. Достоинствами эндоскопической аппендэктомии являются одновременное решение диагностической и лечебной задач, малая травматичность, уменьшение числа осложнений (нагноение ран). В связи с этим сокращается послеоперационный период и длительность реа­билитации. Продолжительность лапароскопической операции несколько больше, чем открытой. При “открытой”
аппендэктомии чаще используют косопеременный дос­туп, при этом середина разреза проходит через точку Мак-Бернея; реже ис­пользуют параректальный доступ. При подозрении на распространенный гнойный перитонит целесообразно производить срединную лапаротомию
, которая позволяет провести полноценную ревизию и выполнить любую операцию на органах брюшной полости, если возникает такая необходи­мость.

После лапаротомии купол слепой кишки вместе с отростком выводят в рану, перевязывают сосуды брыжейки отростка, затем накладывают расса­сывающуюся лигатуру на его основание. После этого отросток отсекают и погружают его культю в слепую кишку кисетным и Z-образным швами. Ес­ли купол слепой кишки воспален и наложение кисетного шва невозможно , культю отростка перитонизируют линейным серозно-мышечным швом, за­хватывая только неизмененную ткань слепой кишки. У детей до 10 лет куль­тю отростка перевязывают нерассасывающимся материалом, а видимую слизистую оболочку выжигают электрокоагулятором или 5% раствором йо­да. Некоторые хирурги у детей инвагинируют культю аппендикса. При ла­пароскопической аппендэктомии на основание отростка накладывают ме­таллическую клипсу. Погружения культи отростка в слепую кишку не про­изводят.

Послеоперационный период

В случаях неосложненных форм аппендицита и благоприятного течения операции пациент сразу может быть доставлен в хирургическое отделение, в иных случаях – послеоперационную палату или отделение реанимации и интенсивной терапии. В период реабилитации большое значение имеет уход за раной и ранняя активизация больного, позволяющая вовремя «включить» в работу кишечник и избежать осложнений. Перевязки осуществляют через день, при наличии дренажей – ежедневно.

В первые сутки после вмешательства больного может беспокоить боль и повышение температуры тела. При осложненных формах аппендицита показана антибактериальная терапия. Очень важная роль при вмешательствах на органах брюшной полости отводится диете и режиму питания

  1. Осложнения острого аппендицита. Классификация. Клинические проявления. Диагностика. Лечение.

– острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка – придаточного образования слепой кишки. Клиника острого аппендицита манифестирует с появления тупой боли в надчревной области, которая затем смещается в правую подвздошную область; отмечаются тошнота, рвота, субфебрилитет. Диагностика острого аппендицита основывается на выявлении характерных симптомов при исследовании живота, изменений в периферической крови, УЗИ; при этом исключаются другие заболевания брюшной полости и малого таза. При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление измененного червеобразного отростка.

МКБ-10

K35

Общие сведения

Острый аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием, на долю которого в оперативной гастроэнтерологии приходится более 80%. Острый аппендицит чаще встречается у лиц в возрасте 20-40 лет, хотя также может возникнуть в детском или пожилом возрасте. Несмотря на достижения в области диагностики и совершенствование хирургических методов лечения, послеоперационные осложнения при остром аппендиците составляют 5-9%, а летальность – 0,1-0,3%.

Причины острого аппендицита

В определенной степени способствовать развитию острого аппендицита может алиментарный фактор. Известно, что употребление преимущественно мясной пищи способствует нарушению моторно-эвакуаторной функции кишечника, склонности к запорам, что, в свою очередь, предрасполагает к развитию острого аппендицита. Также к неблагоприятным фоновым факторам относят дисбактериоз кишечника , снижение резистентности организма, некоторые виды расположения аппендикса по отношению к слепой кишке.

Острый аппендицит вызывается неспецифической микробной флорой: анаэробными неспорообразующими микроорганизмами (бактероидами и анаэробными кокками – в 90% случаев), аэроб­ными возбудителями (кишечной палочкой, энтерококками, клебсиеллой и др. – 6-8 %), реже – вирусами, простейшими, присутствующими в отростке. Основной механизм инфицирования червеобразного отростка – энтерогенный; лимфогенный и гематогенный пути проникновения инфекции не играют ведущей роли в патогенезе острого аппендицита.

Классификация острого аппендицита

Острый аппендицит может протекать в простой (катаральной) или деструктивной форме (флегмонозной, апостематозной, флегмонозно-язвенной, гангренозной).

Катаральная форма острого аппендицита (катаральный аппендицит) характеризуется расстройствами лимфо- и кровообращения в стенке отростка, его отеком, развитием конусовидных фокусов экссудативного воспаления (первичных аффектов). Макроскопически аппендикс выглядит набухшим и полнокровным, серозная оболочка – тусклой. Катаральные изменения могут носить обратимый характер; в противном случае, при их прогрессировании, простой острый аппендицит переходит в деструктивный.

К исходу первых суток от начала острого катарального воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на все слои стенки аппендикса, что соответствует флегмонозной стадии острого аппендицита. Стенки отростка утолщаются, в его просвете образуется гной, брыжейка становится отечной и гиперемированной, в брюшной полости появляется серозно-фибринозный или серозно-гнойный выпот. Диффузное гнойное воспаление аппендикса с множественными микроабсцессами расценивается как апостематозный острый аппендицит. При изъязвлениях стенок червеобразного отростка развивается флегмонозно-язвенный аппендицит, который при нарастании гнойно-деструктивных изменений переходит в гангренозный.

Симптомы острого аппендицита

В развитии острого аппендицита выделяют раннюю стадию (до 12 часов), стадию деструктивных изменений (от 12 часов до 2-х суток) и стадию осложнений (от 48 часов). Клинические проявления острого аппендицита манифестируют внезапно, без каких-либо предвестников или продромальных признаков. В отдельных случаях за несколько часов до развития клиники острого аппендицита могут отмечаться неспецифические явления – слабость, ухудшение самочувствия, потеря аппетита. Для стадии развернутых клинических проявлений острого аппендицита типичны болевой синдром и диспепсические нарушения (тошнота, рвота, задержка газов и стула).

Боль в животе при остром аппендиците – наиболее ранний и непреходящий симптом. В начальной стадии боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области, носит неинтенсивный, тупой характер. При кашле, резкой перемене положения туловища боль усиливается. Через несколько часов от появления боль смещается в правую подвздошную область и может характеризоваться пациентами как дергающая, колющая, жгущая, режущая, острая, тупая. В зависимости от расположения червеобразного отростка боли могут иррадиировать в пупок, поясницу, пах, подложечную область.

При остром аппендиците, как правило, отмечаются симптомы нарушения пищеварения: тошнота, однократная рвота, метеоризм, запор, иногда – жидкий стул. Температура тела обычно повышается до субфебрильных значений.

В стадии деструктивных изменений болевой синдром усиливается, что заметно отражается на состоянии больных. Температура тела увеличивается до 38,5-390С, нарастает интоксикации, отмечается тахикардия до 130-140 уд. в мин. В некоторых случаях может наблюдаться парадоксальная реакция, когда боли, напротив, уменьшаются или исчезают. Это довольно грозный признак, свидетельствующий о гангрене отростка.

Деструктивные формы острого аппендицита часто сопровождаются осложнениями – развитием аппендикулярного абсцесса , периаппендицита, мезентериолита, абсцесса брюшной полости , перфорацией стенки отростка и перитонитом, сепсисом .

Диагностика острого аппендицита

В процессе диагностики острый аппендицит необходимо дифференцировать от гастрита , язвенной болезни желудка или 12-ти перстной кишки , острого холецистита , панкреатита , мочекаменной болезни , ЖКБ , внематочной беременности , аднексита , острого орхоэпидидимита , острого цистита и др. заболеваний, протекающих с абдоминальными болями.

Для острого аппендицита характерен ряд абдоминальных симптомов: отставание правых отделов живота при дыхании (симптом Иванова), напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга), болезненность в правой подвздошной области при перкуссии (симптом Раздольского), усиление боли в положении на левом боку (симптом Ситковского, Бартомье-Михельсона) и др. Изменения в лейкоцитарной формуле крови нарастают в соответствии со стадиями острого аппендицита – от 10-12х10 9 /л при катаральном воспалении до 14-18х10 9 /л и выше – при гнойно-деструктивных формах.

С целью дифференциальной диагностики проводится ректальное или вагинальное исследование . Для исключения другой острой патологии живота выполняется УЗИ органов брюшной полости , которое также обнаруживает увеличение и утолщение отростка, наличие выпота в брюшной полости. При неясной клинико-лабораторной картине прибегают к проведению диагностической лапароскопии .

Лечение острого аппендицита

При остром аппендиците показано как можно более раннее удаление воспаленного червеобразного отростка – аппендэктомия . В типичных случаях острого аппендицита используется доступ к червеобразному отростку по Волковичу-Дьяконову – косой разрез в правой подвздошной ямке.

В диагностически неясных ситуациях используется параректальный доступ по Ленандеру, при котором операционный разрез проходит параллельно наружному краю правой прямой мышцы выше и ниже пупка. К средне-срединной или нижне-срединной лапаротомии прибегают в тех случаях, если течение острого аппендицита осложнилось перитонитом.

, спаечной кишечной непроходимости и др.) прогноз серьезный.

Ссылка на основную публикацию
Похожее